要約【個人】 フォームに入力して内容確認ボタンを押してください。※前回(過去6ヶ月以内)の入力内容が自動で表示されます。 内容を確認して送信ボタンを押してください。 申込者 登録番号 4桁の数字を半角で入力してください。 必須氏名 例：井田舞子 必須生年月日 ---- 年 -- 月 -- 日 メールアドレス 例：ida-maiko8803@abc.ne.jpご自身のメールアドレスを入力した方には申込受付の自動返信メールが届きます。 入力がない場合は情報文化センターが申込内容を確認し、後日お返事します。 FAX番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 電話番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 派遣内容 必須日にち 枠をクリック・タップし、カレンダーから日にちを選択してください。 必須通訳開始時間 から 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 通訳終了時間 頃まで 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 こちらは終了時間です。終了時間が未定の時は、何も入力しないでください。 誤って入力した場合はクリアを押してください。 必須場所 名称・通称 住所・所在地 必須待ち合わせ場所 ※要約筆記者との待ち合わせは、「開始時間の10分前」でお願いします。 変更を希望する場合は、備考欄に希望時間をご記入ください。 必須内容 いずれか一つ、内容を選択してください。※詳しい内容がわかる場合、備考欄にご記入ください。特に「その他」を選択したときは、備考欄に具体的な内容を書いてください。 診察 診療科を選択してください 1.内科 2.整形外科 3.眼科 4.皮膚科 5.耳鼻咽喉科 6.歯科・口腔外科 7.脳神経科 8.精神科・心療内科 9.泌尿器科 10.産婦人科 11.循環器科 12.呼吸器科 13.消化器科 14.その他 検査 検査名を選択してください 1.CT 2.MRI 3.採血・採尿 4.胃・内視鏡 5.大腸・内視鏡 6.レントゲン（X線） 7.超音波（エコー） 8.心電図 9.カテーテル 10.婦人科系 11.人間ドック 12.健康診断・特定健康診査 13.その他 手続き・相談 学校関係 選択してください 1.授業参観 2.懇談会 3.授業参観+懇談会 4.三者面談 5.二者面談 6.入学式 7.卒業式 8.説明会 9.説明会+懇談会 10.学校見学 11.その他 ※学校からの通知などがありましたら、参考資料に添付、またはメールでお送りください。 職業 選択してください 1.面接 2.説明会 3.職場見学・体験 4.その他 介護保険関係 選択してください 1.ケアマネ訪問 2.訪問介護（ヘルパー） 3.訪問看護 4.訪問診療 5.訪問リハビリ 6.訪問入浴 7.施設見学 8.ケースカンファレンス 9.その他 自己啓発 選択してください 1.資格取得 2.スキルアップ 3.教養講座 4.その他 ※内容確認のため、派遣申し込み後にご連絡させていただくことがあります。講座の案内などがありましたら参考資料に添付、またはメールでお送りください。 その他 備考欄 具体的な内容がわかれば、こちらにご記入ください。 待ち合わせ時間の希望、複数の受診なども以下にご記入ください。 参考資料 学校からの通知や講座のチラシなど、内容がわかる資料がある場合は添付してください。 ファイルが未選択です 選択ファイルをクリア ファイルサイズ上限：10メガバイト ※資料が複数ある場合はZIP等で圧縮して1つにまとめるか、別途メール添付でお送りください。 ※個人情報は厳重に管理し、目的以外には使用しません。
フォームに入力して内容確認ボタンを押してください。※前回(過去6ヶ月以内)の入力内容が自動で表示されます。 内容を確認して送信ボタンを押してください。 申込者 登録番号 4桁の数字を半角で入力してください。 必須氏名 例：井田舞子 必須生年月日 ---- 年 -- 月 -- 日 メールアドレス 例：ida-maiko8803@abc.ne.jpご自身のメールアドレスを入力した方には申込受付の自動返信メールが届きます。 入力がない場合は情報文化センターが申込内容を確認し、後日お返事します。 FAX番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 電話番号 例：044XXXXXXX※ハイフン（-）なしで入力してください。 派遣内容 必須日にち 枠をクリック・タップし、カレンダーから日にちを選択してください。 必須通訳開始時間 から 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 通訳終了時間 頃まで 枠をクリック・タップし、時間を選択してください。 こちらは終了時間です。終了時間が未定の時は、何も入力しないでください。 誤って入力した場合はクリアを押してください。 必須場所 名称・通称 住所・所在地 必須待ち合わせ場所 ※要約筆記者との待ち合わせは、「開始時間の10分前」でお願いします。 変更を希望する場合は、備考欄に希望時間をご記入ください。 必須内容 いずれか一つ、内容を選択してください。※詳しい内容がわかる場合、備考欄にご記入ください。特に「その他」を選択したときは、備考欄に具体的な内容を書いてください。 診察 診療科を選択してください 1.内科 2.整形外科 3.眼科 4.皮膚科 5.耳鼻咽喉科 6.歯科・口腔外科 7.脳神経科 8.精神科・心療内科 9.泌尿器科 10.産婦人科 11.循環器科 12.呼吸器科 13.消化器科 14.その他 検査 検査名を選択してください 1.CT 2.MRI 3.採血・採尿 4.胃・内視鏡 5.大腸・内視鏡 6.レントゲン（X線） 7.超音波（エコー） 8.心電図 9.カテーテル 10.婦人科系 11.人間ドック 12.健康診断・特定健康診査 13.その他 手続き・相談 学校関係 選択してください 1.授業参観 2.懇談会 3.授業参観+懇談会 4.三者面談 5.二者面談 6.入学式 7.卒業式 8.説明会 9.説明会+懇談会 10.学校見学 11.その他 ※学校からの通知などがありましたら、参考資料に添付、またはメールでお送りください。 職業 選択してください 1.面接 2.説明会 3.職場見学・体験 4.その他 介護保険関係 選択してください 1.ケアマネ訪問 2.訪問介護（ヘルパー） 3.訪問看護 4.訪問診療 5.訪問リハビリ 6.訪問入浴 7.施設見学 8.ケースカンファレンス 9.その他 自己啓発 選択してください 1.資格取得 2.スキルアップ 3.教養講座 4.その他 ※内容確認のため、派遣申し込み後にご連絡させていただくことがあります。講座の案内などがありましたら参考資料に添付、またはメールでお送りください。 その他 備考欄 具体的な内容がわかれば、こちらにご記入ください。 待ち合わせ時間の希望、複数の受診なども以下にご記入ください。 参考資料 学校からの通知や講座のチラシなど、内容がわかる資料がある場合は添付してください。 ファイルが未選択です 選択ファイルをクリア ファイルサイズ上限：10メガバイト ※資料が複数ある場合はZIP等で圧縮して1つにまとめるか、別途メール添付でお送りください。 ※個人情報は厳重に管理し、目的以外には使用しません。